Educación para la salud
Septiembre - Octubre 2010
Educación para la salud, una propuesta responsable.
¿De dónde viene la necesidad de educar para mejorar la salud? ¿Qué grado de responsabilidad tenemos sobre ella? Estas y otras preguntas obtienen respuesta en la siguiente visión histórica, detallada hasta nuestros días.
Por Francisco Javier Rivas Flores Médico y bioeticista
A modo de historia
La salud y la enfermedad han sido entendidas, en el nivel asistencial, como una responsabilidad individual. Conceptualmente no parecía necesario definir la salud porque se trataba de eliminar las dolencias que aquejaban a las personas y para poner remedio se utilizaban, además de los remedios terapéuticos a mano, las recomendaciones de hábitos de vida y de alimentación que podían devolver la salud al sujeto. Una lectura somera de las historias clínicas a lo largo de la historia así lo demuestra.Todo este panorama cambia con la industrialización y la asunción del estado de la protección social de los ciudadanos, inicialmente de los trabajadores contratados, que fue el origen la Seguridad Social, y posteriormente de todos los ciudadanos, en lo que se conoce como Sistema Nacional de Salud. Esta puede ser considerada una de las aportaciones más oportunas de estados socialistas, la consideración de la salud como un derecho básico de los ciudadanos y de ahí el compromiso de los Estados de encuadrar el derecho a la protección de la salud como fundamental, al igual que la libertad, intimidad, etc., y que se plasma en las constituciones de la mayoría de los estados modernos.
Factores determinantes de salud
Por tanto, el salto que se da es de pasar de una concepción individual de la protección de la salud a una concepción social y comunitaria.Esta visión comunitaria de la salud ha tenido diversas expresiones en función de los países y de los regímenes políticos en cada uno de ellos. Pero fue el ministro de sanidad canadiense Lalonde el que analizó los factores determinantes de la salud, y el gasto que el Estado destinaba a controlar o potenciar cada uno de estos elementos. Los factores se agruparon en cuatro determinantes:
- Biológicos, que incluyen la carga genética, el sexo de la persona, la edad, que es responsable del 27% de la mortalidad y al que se destina un 7% del gasto sanitario;
- Determinantes ambientales, que incluyen nivel de desarrollo personal, empleo, educación, calidad de las agua, desarrollo higiénico, etc., que supone el 1,5% del gasto y es responsable del 20% de la mortalidad;
- Servicios de salud, esto es, la organización sanitaria del país, con factores como el acceso, la equidad, etc., este determinante es el que consume la parte del león del gasto sanitario (90%);
- Y por último el estilo de vida. Este determinante es responsable de más del 40% de las muertes, siendo, por otro lado, al que se dedica el menor gasto (no llega al 2%). Se entiende por este determinante aquello relacionado con la dieta, actividad física, adicciones (como tabaco o alcohol y otras drogas), hábitos sexuales, etc.
Después de más de sesenta años de esta formulación que tenía la finalidad de modificar las prioridades estatales en la recuperación de la salud, dirigiendo el gasto hacia aquellos factores que con menos gasto más pudieran facilitar un mejor nivel sanitario de la población, apenas se han modificado. Es más, tradicionalmente se ha ido potenciando el gasto en las estructuras sanitarias en detrimento de los otros determinantes.
Globalización e injusticia social
Este panorama fue especialmente significativo en la década de los '70 del pasado siglo, cuando se vivía en la cresta de la revolución tecnológica y científica, con sus manifestaciones en el desarrollo de los hospitales como lugares privilegiados para prestar la atención sanitaria con estas características en detrimento de la atención más inmediata dada por los médicos más generalistas.
Pero en un análisis de los distintos países se aprecia un inicio de la globalización en estas estructuras lo que genera severas desigualdades e injusticias sociales traducido en el abandono sanitario de sectores mayoritarios de la población que no pueden acceder a los hospitales. Sensibles a esta situación las distintas Asambleas Mundiales de la Salud que se celebraron en los años 1975 y 1976, se adquiere el compromiso de "salud para todos en el año 2000" asumido también por la Organización Mundial de la Salud como responsabilidad de todos los países, pobres y ricos.
El planteamiento inicial de la propuesta del entonces director general de la OMS, Mahler, fue muy claro al indicar que se trataba de alcanzar un nivel de salud que permitiese a todos, sin excepciones ni marginaciones, llevar una vida social y productiva en lo económico, lo que podría considerarse como un nivel mínimo de vida digna dentro de un desarrollo verdaderamente humano, entendiendo además que para el año 2000 todos los países del mundo habrían diseñado sus estrategias políticas al respecto y estarían ya en un proceso claro de ejecución de medidas concretas tendientes a alcanzar la meta social en plazos variables.
Alma-Ata
Esta propuesta se plasmó en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, que tuvo lugar en la ciudad de Alma-Ata en 1978 bajo los auspicios de la propia OMS y de UNICEF, que contó con la participación de 134 países y 67 organismos internacionales. En la Conferencia, aparte de reiterar la definición clásica de salud de la OMS, se manifiesta claramente que como derecho humano fundamental es deseable el "logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social muy importante en todo el mundo". Además, el texto dice que su realización "exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de salud". Es en este contexto en el que adquiere sentido la importancia que se da a la educación para la salud como elemento básico para esta transformación. Especialmente de la Conferencia se destaca que es responsabilidad y deber de todos -personas, grupos sociales y la ciudadanía en general- cuidar de modo activo de su salud individual y colectiva.
El problema es que ha calado poco, ya que lamentablemente, y en la práctica, las personas continúan siendo consideradas como receptores pasivos de actividades puntuales prestadas por sistemas de servicios institucionalizados de atención médica reparativa orientada a enfermedades específicas y no se ha potenciado este aspecto básico de responsabilidad individual y personal de la propia salud. Para poder acentuar esta responsabilidad es preciso contar con herramientas que faciliten a las personas las claves para poder responsabilizarse de la propia salud y aquí es donde cobra sentido la educación para la salud, que no es meramente educación sanitaria sino que es algo más. Una llamada a la responsabilidad personal y comunitaria
Tras lo visto anteriormente parece comprensible que la educación para la salud es un proceso social y político imprescindible, así como un elemento básico de desarrollo humano tal y como se planteó en la Conferencia de Alma-Ata. Para ello, como expone Luigina Pirantozzi, docente enfermera en salud comunitaria: "La programación de actividades de promoción de la salud especialmente en el primer nivel de atención y la educación para la salud requiere una metodología adecuada para conseguir el fin que se propone. En este sentido se necesita capacitar a la gente para que cambie o modifique sus hábitos no saludables. Este fin no es otro que dotar a las personas la capacidad suficiente para controlar su salud. La promoción de la salud a través de la educación pretende proporcionar las herramientas necesarias para modificar conductas nocivas para la salud".
Es importante reconocer que en educación para la salud no basta con lanzar mensajes, sino que el mensaje llegue a las personas, que sea capaz de modificar hábitos, conductas y actitudes que se traduzcan en cambios positivos en la persona en el mantenimiento de la salud. Es preciso contar con la metodología de comunicación adecuada para alcanzar este objetivo. Acabamos de pasar el verano, época en la que se trabaja especialmente en lanzar mensajes que conciencien a las personas para llevar a cabo una conducción responsable que evite la alta accidentabilidad del tráfico, con sus consecuencias no solo en pérdidas de vidas sino en las graves secuelas como los déficit de movilidad o incapacidades o las secuelas psicológicas en el accidentado y en sus familiares y allegados. La cuestión es si los mensajes, dramáticos e impactantes, que lanza la DGT calan en los conductores y usuarios. Por ello junto a estos mensajes se trabaja en educación vial.
Con el ejemplo anterior podemos asegurar que la educación para la salud no se puede concebir como actuaciones individuales, aisladas, sino que debe responder a un proceso organizado y sistemático. Se puede entender como cualquier combinación de experiencias educativas diseñadas para predisponer, capacitar y reforzar adopciones voluntarias de comportamientos individuales o colectivos que conducen a la salud por lo que debe estar presente en todos los currículos de los diferentes niveles educativos, puesto que no podemos olvidar que el estilo de vida de una persona, en gran medida viene determinado por cómo ha desarrollado su proceso de socialización, pautas que se aprenden de la relación con los padres, compañeros, amigos, influencia de los medios de comunicación y muy importante la escuela.
Modelos de educación
A lo largo de los años se han ido perfilando determinados modelos para llevar a cabo este proceso de educación. El más tradicional es el modelo biomédico, en el que el profesional sanitario ofrece la información que permita al paciente una mejor adherencia al tratamiento. Se trata de un modelo informativo, sin entrar en otras consideraciones personales; otro modelo se basa en las creencias de salud, en las que interviene factores tales como susceptibilidad individual a la enfermedad, gravedad percibida de la enfermedad, beneficios potenciales de la medida preventiva, obstáculos encontrados para la adopción de las medidas preventivas recomendadas; otro modelo de base más psicológica es el modelo persuasivo-motivacional, tiene en la motivación el elemento de trabajo, de manera que trata de conseguir que tras la información se cambian las actitudes. Desde 1997 la OMS propone un modelo pragmático o multifactorial que, basándose en este último modelo, tiene en cuenta, también, las contingencias situacionales (medio ambiente físico, psicosocial y sociocultural)
Siguiendo a Márquez, en su libro Educación para la salud. Guía práctica para realizar un proyecto (1992), un proyecto de educación para la salud debe ser paralelo a cualquier otra intervención sanitaria y/o educativa; debe contemplar estos tres aspectos: información, desarrollo de actitudes positivas y, finalmente, promoción de hábitos y comportamientos saludables. Y en definitiva ha de promover la responsabilidad individual y colectiva para la toma de decisiones a través del análisis de las alternativas y sus consecuencias, sin olvidar que debe aumentar la capacidad de interrelación.
Actuaciones y niveles
Como consecuencia de lo anterior podemos establecer las actuaciones en los diferentes niveles. Así, a nivel primario se puede actuar tanto en el ámbito escolar (en esta etapa son muy receptores con gran capacidad de aprender y asimilar hábitos de vida); en el contexto laboral (puede facilitar acciones de promoción y prevención, tanto para riesgos específicos por la actividad concreta como para modificar hábitos no saludables) y en el contexto comunitario, donde se fomenta la participación de la población en el estudio de la realidad y la identificación de los problemas de salud. De forma planificada y con la metodología adecuada se deben programar intervenciones que faciliten la realización de comportamientos saludables e inculquen hábitos positivos que mejoren su nivel de salud y en consecuencia su calidad de vida.
A nivel secundario y terciario los sanitarios podemos y debemos realizar una imponente acción en la atención domiciliaria (el estudio individualizado de cada caso y la formación de la persona no profesional, que esté al cuidado del usuario se convierten en el eje de estas actividades). En atención primaria, tanto en las consultas de enfermería como médicas, la educación para la salud debe quedar integrada dentro de las actividades de asistencia que realizan estos profesionales en este ámbito de actuación. En los hospitales el objetivo es la participación activa, la información detallada y el cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas por parte de los/as pacientes hospitalizados/ as, cuando esto sea posible.
Finalmente no podemos olvidar que es responsabilidad de todos los sanitarios el trabajar en fomentar hábitos saludables, que es inherente a nuestro rol sanitario y que debemos fomentar en todo contacto con los pacientes y usuarios de la salud.